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Contexte et enjeux : les cas du Laos et de Madagascar

Enjeux

Que ce soit en termes de morbidité ou d’accès aux soins, la situation bucco-dentaire se dégrade dans les pays en développement. Les maladies bucco-dentaires sont un problème de santé publique significatif et leur impact sur les individus et les communautés en termes de douleur, de perte de fonctions et plus généralement de réduction de la qualité de la vie est considérable. L’objet du projet est l’amélioration de la santé bucco-dentaire de la population au Laos et à Madagascar. L’enjeu est l’intégration de la santé bucco-dentaire dans la santé générale et l’appui à la mise en place de stratégies pertinentes concernant la formation, la prévention et l’accès aux soins. La santé bucco-dentaire ne figure pas parmi les grandes priorités et un médecin de santé publique peut négliger le problème. Les ministères, les cadres de santé, les universités ont besoin d’être appuyés pour maitriser les choix et toutes les étapes de planification. Le secteur privé a pris beaucoup de place, et dans ce secteur, c’est souvent l’économie du cabinet dentaire qui prime sur la santé publique. Le projet Laos – Madagascar  par son approche transversale permet des synergies et de capitaliser en fonction des disparités géographiques, démographiques, économiques,…

Un autre enjeu est la sensibilisation sur les approches de développement auprès des chirurgiens-dentistes, des entreprises, des organisations professionnelles en France mais aussi au Laos et à Madagascar.

Accès limité de la population au Fluor

Une progression des pathologies bucco-dentaires liée à l’augmentation de la consommation en sucres et en tabac est observée. Au Laos, la prévalence des pathologies dentaires est élevée (le problème touche 72,9% des enfants de 12 ans sur les dents définitives et 93,8% chez les enfants de 6 ans sur les dents temporaires – 2009). A Madagascar, l’enquête de 2002 montre qu’à 12 ans 60% des enfants sont atteints de maladie carieuse. La recherche et l’expérience pratique de nombreux pays industrialisés ont démontré que ces taux peuvent être réduits à des niveaux très bas. Le fluor joue un rôle important dans ce processus.

– Le sel fluoré

La fluoration du sel est une mesure de santé publique efficace pour cibler une grande partie de la population avec un très bon rapport cout/efficacité.

Situation au Laos

La population laotienne n’a pas accès naturellement à un niveau de fluor optimal. Le dentifrice fluoré n’est accessible qu’à une faible partie de la population, compte-tenu de son coût, de sa qualité variable et de sa disponibilité sur les marchés. En 2005, le ministère de la santé laotien a axé sa stratégie sur la fluoration du sel, le contrôle de qualité des dentifrices et les programmes de prévention en milieu scolaire. Un partenariat privé/public a été mis en place entre les différentes institutions et sociétés entreprises : l’hôpital Mahosot, l’université des sciences médicales, les producteurs de sel lao, le groupe Salins (France), l’OMS, l’UNICEF, Bleu Sel, Food and drugs quality control center. Plusieurs pays ont été impliqués dans le projet : Laos, Thaïlande, Vietnam, Corée, France, Suisse (OMS). Le bilan du projet pilote (2009-2012), présenté aux décideurs du ministère de la santé le 17 mai 2013 est positif : les principaux objectifs ont été atteints concernant la production (techniques de mélange, cahier des charges et fabrication d’un mélangeur, équipement du site pilote, achat du fluor, contrôle de qualité de la production de sel iodé et fluoré, formation des techniciens), la commercialisation (études des coûts, distribution, communication) et la mise en place d’un réseau d’expertise. Le ministère de la santé a décidé d’étendre à deux nouveaux producteurs de sel et de préparer un décret. De nombreux défis restent à relever pour réaliser cette extension. Ils sont liés aux compétences techniques limitées des nouveaux producteurs, au système d’approvisionnement en fluor et à la communication jusque-là limitée à la zone pilote.

Situation à Madagascar

Depuis 2005, un programme national de fluoration du sel existe à Madagascar. Ce programme a été lancé par le Ministère de la santé publique, en partenariat avec les producteurs de sel (Coresel, CSM), l’Unicef, l’OMS, les ONG Trans-Mad et France Volontaires (ex AFVP). Les dernières analyses des échantillons de sel iodé et fluoré commercialisés à Madagascar ont été réalisées en mars 2013 en France par le laboratoire du Groupe Salins. Elles  montrent que la teneur en fluor est inexistante. Devant cette situation, le ministère de la santé a décidé d’améliorer et de bénéficier de l’expérience acquise au Laos dans le domaine technique, du contrôle de qualité et de la communication. Le ministère prépare une évaluation sur financement OMS pour laquelle l’AOI est sollicitée.

– Le dentifrice fluoré reste la première source d’accès au fluor. Au Laos et à Madagascar, sa qualité est variable (nombreuses contrefaçons importées avec une concentration de fluor inférieure à la norme OMS). Pour une partie de la population le dentifrice est trop cher. La perspective est de travailler sur l’amélioration de l’accès à un dentifrice fluoré de qualité par la mise en place d’un programme de contrôle de qualité des dentifrices fluorés. Ainsi les ministères de la santé pourront mener des actions de lobbying auprès des marques ne répondant pas aux critères de qualité, comme cela a déjà été fait au Cambodge.

Accès limité de la population à des soins de qualité

Les risques d’infections liées aux soins dans le système de santé

Au Laos et à Madagascar, les risques d’infections nosocomiales lors des soins sont élevés. Dans les structures de santé, les standards et protocoles d’hygiène sont d’un niveau très faible et exposent les patients à des risques d’infections. Le personnel médical n’a, pour la plupart, jamais reçu de formation pour pouvoir appliquer les procédures. L’AOI, de par son expérience au Cambodge a développé une expertise dans le domaine de la prévention des infections nosocomiales et une expérience pour la mise en place de procédures adaptées aux pays en développement.

Au Laos, entre 2005 et 2012, l’AOI a accompagné la rénovation de la faculté dentaire de Vientiane et le développement de 4 services modèles. En 2011 un effort a été porté sur le développement d’outils de formation adaptés aux différents niveaux de la pyramide des soins des pays en développement. Les évaluations ont permis de faire le constat d’une nette amélioration générale de la faculté dentaire et des conditions d’hygiène. Cependant, il persiste certains manques techniques et de compétences du personnel pour améliorer les points faibles comme la non intégration de la discipline dans le curriculum de formation. Un accompagnement sera fait par des évaluations régulières en matière d’hygiène et d’accréditation de la faculté, par la poursuite de la formation du personnel et l’intégration de la formation en hygiène dans le cursus universitaire d’odontologie. L’Association Dentaire Laotienne (ADL) sera soutenue dans sa volonté de programme de formation continue des chirurgiens-dentistes en exercice.

A Madagascar, les populations en zone rurale ont difficilement accès à des services de soins dentaires de qualité. L’AOI a contribué à analyser les formations en soins d’urgence délivrées aux médecins généralistes communautaires installés avec Santé Sud en zone rurale. Un module de formation spécifique à la prévention des affections liées aux soins a été mis en place.

En 2010, en partenariat avec le Service de Santé Bucco-Dentaire du ministère de la santé, l’évaluation de 7 services dentaires, de médecine et maternités dans 7 CHD1 et CSB2 a été effectuée. Le bilan fait ressortir une faiblesse des équipements, un faible niveau de connaissance, des difficultés d’achats et de réapprovisionnements, des procédures d’hygiène et de traitement d’instrumentation obsolètes, inappliquées ou mal mises en œuvre. 3 HD1 de la région d’Itasy ont été retenus et ont bénéficié d’un appui par la mise en place de procédures pour améliorer la sécurité de soins par le traitement de l’instrumentation, la formation théorique et pratique du personnel hospitalier, la réhabilitation, la mise en pratique des procédures et un suivi formatif. L’expérience de l’AOI dans la région d’Itasy a montré que l’appui ne nécessite pas beaucoup de ressources financières. Cet appui ne donne des résultats que si ce cycle est respecté, à savoir un état des lieux détaillé, une formation adaptée, une réhabilitation et un suivi supervision. Cette expérience a été menée à Madagascar en 2011 et 2012 mais aussi au Cambodge ces 3 dernières années sur 14 hôpitaux dans le cadre du projet cofinancé par l’AFD.

Renforcement des compétences des cadres

Au Laos

 

Au ministère de la santé

Vingt cadres sont responsables de la mise en place du programme de fluoration du sel et de la réduction des infections liées aux soins. Leurs connaissances restent limitées concernant les stratégies, les méthodes d’évaluation, et de planification… La politique nationale sectorielle est récente et ses acteurs ont peu de moyens pour l’initier et la développer. Malgré la dynamique existante au sein de ce groupe de cadres, leur capacité à mettre en place des programmes, nécessitant un degré d’expertise élevée, reste limitée. Ils souhaitent renforcer les compétences, bénéficier d’accompagnement pour développer des programmes de qualité et un réseau d’échange d’expérience sous régional.

L’association des chirurgiens-dentistes lao (ADL) a été créée en 2010 et a pour objectif de structurer la profession, de favoriser le développement de réseaux nationaux et internationaux. Ses moyens étant limités et son expérience quasi inexistante, l’association dentaire laotienne bénéficie d’un FSD (Ambassade de France au Laos) et du soutien de l’AOI dans sa structuration, la formation de ses dirigeants et la mise en place de ses activités.

Appui à la pédagogie et la réforme du curriculum 

La faculté dentaire de Vientiane est engagée dans la réforme de son dispositif d’enseignement en faisant évoluer progressivement les curriculums de formation vers les standards internationaux. Un appui sera apporté pour la planification de programmes de formation et la construction d’outils d’évaluation des étudiants.

Appui à l’enseignement de spécialités

Les possibilités offertes montrent que la faculté dentaire pourrait acquérir un soutien solide et des appuis francophones, si une meilleure intégration de la faculté dentaire dans le réseau de la francophonie et dans des réseaux d’échanges inter-universitaires avait lieu. De plus, l’enseignement à distance est limité par la non maitrise des langues étrangères. Des salles multimédias permettant des formations aux nouvelles technologies de l’information existent. Mais l’utilisation des ressources en ligne et l’enseignement à distance ne sont pas encouragés car inaccessibles. Il est indispensable de désenclaver la faculté avec des partenariats entre universités et des bourses de mobilité. L’intégration avec le FSP apporte une complémentarité des acteurs et renforce la coopération française dans le domaine médical.

A Madagascar

Le service de Santé Bucco-Dentaire et santé Mentale du Ministère de la santé est l’institution qui régit et organise le Programme National de Santé Bucco-Dentaire. Les 3 responsables ministériels qui élaborent le plan d’action ont tous reçu une formation en santé publique (Master de santé publique à la faculté d’odontostomatologie de Mahajunga). Il existe un décalage entre les connaissances théoriques et l’application dans le contexte sanitaire du pays. A travers les activités du projet des activités d’échanges et de formation permettront de renforcer la capacité des acteurs locaux. Ainsi, ils seront appuyés dans la mise en place d’activité ayant fait leur preuve dans d’autres contextes.

Sensibilisation de la profession dentaire

Les acteurs du développement ont parfois une vision très limitée des problématiques liées à la solidarité internationale. L’AOI a acquis une expérience dans le domaine du partenariat et dans l’intégration aux politiques de santé des pays. Il est important de sensibiliser les acteurs du développement en France, en Europe, au Laos et à Madagascar pour améliorer leurs pratiques et leur façon d’envisager les partenariats dans le cadre de la solidarité internationale.

Dans un objectif de mieux faire connaître les enjeux de santé publique, des actions de lobbying, de publication, de communication dans la presse, de participation/organisation de conférences et d’ateliers doivent se renforcer. Des lettres d’informations régulières seront diffusées sur le projet par l’intermédiaire du site de l’AOI. Deux films permettront de mettre en valeur les aspects innovants du projet. Ils seront diffusés dans différents congrès et dans les salles d’attente des chirurgiens-dentistes participant à l’opération «cabinet partenaire». Afin de faire connaitre les activités dans les pays en développement, l’AOI participera aux congrès annuels de l’Association Dentaire Française (ADF) et les partenaires lao et malgaches y participeront en novembre 2015.